Formulir Laporan Gratifikasi

Gratifikasi adalah semua tindakan yang meliputi pemberian / peneri- maan uang, fee, hadiah barang, komisi, fasilitas, dil, oleh mahasiswa kepada dosen maupun staff, oleh bawahan kepada pimpinan, oleh pihak luar yang berkepentingan dengan pimpinan, dosen dan staff Poltekkes Bengkulu sebagai upaya yang dapat mempengaruhi keputusan atau kinerjanya terhadap pemberi gratifikasi. Untuk Anda yang ingin melaporkan indikasi tindak gratifikasi, tapi merasa sungkan atau takut identitasnya terungkap, karena kebetulan Anda mengenal pelaku, misal atasan atau teman kerja, Anda dapat klik “LAPORKAN”. Tidak perlu takut identitas Anda akan terungkap karena kami akan menjamin identitas Anda.

Entry Sebagai Anonymous

Nama Pelapor(Required)

Nama Pelapor

Nama Penerima(Required)

Nama Penerima

Jabatan Penerima(Required)

NIK Penerima (Opsional)(Required)

Nilai/Harga/Taksiran Gratifikasi(Required)

Alamat Penerima(Required)

Jalan Kota Propinsi

Nama Pemberi(Required)

Nomor HP Pemberi (Opsional)

Alamat Pemberi(Required)

Jalan Kota Propinsi

Hubungan Pemberi dan Penerima(Required)

Teman, Rekan Kerja, Pemberi Kerja, Keluarga, Lainnya (Sebutkan)

Tempat Pemberian(Required)

Tanggal Pemberian

Jenis Gratifikasi(Required)

Uang/Voucher/Logam Mulia: Bentuk gratifikasi yang paling umum, termasuk voucher atau alat tukar lainnya. Barang: Seperti makanan, minuman, atau cendera mata (plakat). Tiket Perjalanan: Tiket perjalanan atau fasilitas transportasi lainnya. Fasilitas Penginapan/Akomodasi: Fasilitas menginap atau akomodasi lain. Rabat (Diskon): Potongan harga yang diberikan kepada pegawai. Kompensasi Profesi di Luar Kedinasan: Kompensasi atas profesi yang tidak terkait dengan tugas fungsi ASN.

Kronologi Gratifikasi

Bukti

Max. file size: 128 MB.

Uplod Dokumen berupa foto atau dokumen lain

This field is for validation purposes and should be left unchanged.